性染色体病对男性生育力有影响吗？

      性染色体数目异常较为常见。

      1．Klinefelter’综合征

      Klinefeltel·综合征又称原发性小睾丸症、精曲小管发育不良、先天性睾丸发育不全症等，本综合征为最常见的原发性睾丸功能低下症，系由性染色体异常引起的，以睾丸精曲小管发育不良及间质细胞功能减退为主的综合征。1942年Klinefeher首先报道一组男性病人其主要临床表现为乳房女性化，两侧睾丸小呈类阉体型，尿内促性腺激素增高，称Klinefelter综合征。1956年Ptunkett等根据X染色质试验的结果把这类病例分成阳性和阴性两大类。1959年。laeobs等发现Klinefehei-综合征患者比正常男性多了一条X染色体，证实这是一种性染色体畸变疾患，以后又继续报告了Klinefeher综合征嵌合体及其他类型。

      (1)发病机理本病患者的染色体核型异常，最常见的染色体核型为47，XXY，核型多一条X染色体，某些病例为嵌合体46，XY／47，XXY、46，XY／48，XXXY和46，XX／47，XXY；有的患者有两条以上的X染色体，称为Klinefelter变异型，核型可为48，XXXY、47，XXY／48，XXXY或47，XXY／49，XXXXY，即使多达4条X染色体，Y染色体仍决定男性表型。本病的染色体核型异常是由于卵细胞和精子在减数分裂过程X染色体的不分离所致，也可由于受精卵的有丝分裂时发生染色体的不分离。Race等的研究发现约40%的额外X染色体来自父亲，而且多是在减数分裂I期出现不分离，60%来自母亲，其中50%的不分离发生在减数分裂I期，10%发生在减数分裂Ⅱ期。

      (2)临床表现在青春期前表现轻微，不易被注意，至青春期出现典型症状，睾丸小而硬，呈类无睾症体型，身材细长，皮肤细腻，体毛少，胡须稀疏，约有半数于青春期呈现女性化乳房，外阴部为正常男性，但阴茎较正常男性短小，性功能较差，无生育能力。临床症状的轻重程度和核型关系较大，多余x染色体越多症状越重，其智力障碍愈严重，且常伴有其他躯干畸形如腭裂、隐睾、斜颈等。
 

      (3)实验室检查血浆T值低而血浆和尿中LH和FsH增高，血浆雌二醇(E2)也可增高；精液检查精液量很少或无精子；睾丸活体组织检查可见精曲小管透明变性，基底膜显著肥厚，生精细胞萎缩以致消失，睾丸问质中胶原纤维大量增生，问质细胞多群集，细胞内脂滴减少。
 

      (4)诊断与鉴别诊断根据青春后期类阉体型，乳房女性化和两侧小睾丸为本病典型体征，此外还伴有性功能减退，精子稀少或无精子，血、尿中促性腺激素增高，最后明确诊断还需依靠染色体核型的检查。本病必须和垂体性性腺不发育和xx男性相鉴别，垂体性性腺发育不良患者血浆促性腺激素值低，身材不高，常伴有其他内分泌疾患，xx男性比较少见，症状同Klinefeher-综合征，但身材不高，核型鉴定可以完全加以鉴别。

      (5)治疗  如果在儿童期发现有本病，应在青春期开始给予男性激素以促使第二性征的较好发育。青春期男性化不足者，应用雄激素可促进男性化，增大阴茎，增强性功能，但精曲小管的器质性病变，既不能防止，又难以治疗，长期应用T有可能造成睾丸实质性萎缩和促性腺激素分泌失调，应用时须注意。一般采用丙酸睾酮20～50 mg肌肉注射，每周3次。亦可给予长效睾酮制剂，如庚酸睾酮或环戊丙酸睾酮，每2～3周注射一次，剂量为100～200 mg，并可考虑同时给予绒毛膜促性腺激素肌注。对性格异常患者，激素治疗无改善，可给予精神治疗。如果两侧乳房女性化显著，影响外观，可行乳房切除和整形术。
 

      2．XYY综合征
 

      xYY综合征又名YY综合征，系染色体数为47，性染色体为xYY，常染色体正常的疾病。xYY综合征1961年由Sandberg等首先报道，他们因检查一女性先天性愚型，追溯其父母核型才发现其父亲为xYY综合征，本病也是一种并不少见的性染色体疾患，而且有很多类型，发病率约1：1 000新生男婴。患者生育能力变化很大，可能不育亦可能部分有生育能力。

      (1)发病机理染色体核型分析发现比正常男性多了一条Y染色体，本病典型的核型为47，xYY，也可出现xYYY，xYYYY等核型，x染色质阴性。多余的Y染色体系由于生精细胞生成过程中染色体的分离失误所致，即精原细胞有丝分裂时出现不分离，形成xYY精原细胞或可能在减数分裂Ⅱ期时出现Y染色体不分离。

      (2)临床表现  主要表现为身材特别高，甚至比Klinefeher综合征还要高，智力比较差，智商大多在60～79间，低于平均水平。自从，Jaeobs等对伴有狂暴倾向精神不正常患者中发现xYY核型比较多，以后一般认为xYY综合征患者脾气暴烈，易激动，具有所谓抗社会性格，并认为在罪犯中xYY患者比较多。但最近研究指出，这种现象被夸大了。确实xYY综合征患者要比正常男性显示出较强的抗社会性格和易于犯罪，但这与智力低下所致的教育不好也有关系。患者可出现结节囊性痤疮和骨骼畸形，特别是尺桡骨骨性连接，患者的性腺及第二性征同正常男性一样，但睾丸功能有轻度障碍，其表现是精子形成障碍，血T含量正常，FSH与LH轻度上升。xYY综合征也有一些变型，文献报道核型有XYYY、xYYYY以及xY／xYYY等嵌合体，智力低下，并有轻度多发性躯干畸形。

      (3)诊断身材高为本病特征，智力低下，有犯罪倾向及精子形成障碍，可作为诊断依据，最后确诊应做染色体核型检查，Y染色质有两个和xYY核型可以明确诊断，同Klinefelter综合征临床鉴别是本病患者的第二性征及外阴部正常。

      (4)治疗无特殊治疗。
 

      3．XX男性综合征
 

      xx男性综合征属于I生反转综合征，是指染色体核型为46，xx，而表型为男性者。自1946年Thm-kelson首先报告一例不育男性，其核型为46，xx后，至今已有150例以上的报告。群体中的发病率为l／20 000。
 

      (1)发病机理核型为46，xX，其表现型为男性，这一特征发生原理可能为：①在Y和x染色体之间或Y和常染色体之间，在减数分裂时有染色体片段交换，使Y染色体短臂上的睾丸决定因子在减数分裂时易位到x染色体或常染色体上。近年有报道46，xx男性的染色体与46，xx正常女性相比，可发现形态上的差异并表现为x染色体的短臂出现一条染色淡的带，而且发现这条x比另一条x染色体要长一些。另一证据是H—Y抗原在xx男性综合征为阳性，而且利用Y特异DNA探针可发现部分Xx男性有这种Y—DNA片段；②是一种嵌合体，但含Y的细胞系是隐匿的，不易被检出，估计约17％xx男性在皮肤、血液、睾丸组织培养中出现少数xxY细胞；③常染色体基因突变，突变的基因导致H—Y抗原的表达，家族发病史支持这一假设；④一条x染色体的短臂上能抑制睾丸不发育的片段丢失和失活。
 日前认为xx男性综合征的发病原理不是单一的，上述四种假设中以第一和第四可能性最大。1990年Sinclail-等报道对睾丸决定基因的克隆和精确定位，被命名为SRY基因，SRY基因是一种单拷贝基因，位于Y染色体短臂上，并认为是TDF的最佳候选基因。1992年有人通过聚合酶链反应对两例46，xx男性综合征患者进行了分析，结果这两例的基因组中都具有SRY的特异序列，认为SRY基因的存在是46，xx男性综合征的重要遗传学基础。Pag等利用多种Y特异性DNA探针，对3例有亲属关系的患者进行检查，认为是患者父亲染色体上决定睾丸发育的片段断裂易位至x染色体上，并根据家谱分析结果认为是常染色体隐性遗传。xx男性综合征大多数为散在性，但也有同胞兄弟和家族同患此病的报道。

      (2)临床表现患者为男性表型，身材矮小，阴茎正常或较小，睾丸小而结实(直径<2cm)，无卵巢和副中。肾管结构，故与真两性畸形不同。无生育能力，1／3患者呈女性型乳房，半数儿童患有尿道下裂，仅l／5患者于青春期前就医，成年期主要表现为高促性腺激素性性功能低下(继发于睾丸功能不全)，患者无精子或少精子，血浆LH和FSH值升高，T降低，E2增高，一般无智力障碍及明显的躯干畸形，少数病例有家族史，睾丸病变和Klinefeher综合征相似。

      (3)实验室检查在青春期前血浆T和促性腺激素同正常男孩，在青春期后前者降低，后者增高，患者x染色质试验阳性，核型为46，xX，H—Y抗原阳性，精液中无精子或少精子。

      (4)诊断与鉴别诊断诊断xx男性综合征需与3种疾病鉴别，即Klinefehel综合征、肾上腺性征异常和核型为46，xx的真两性畸形。Klinefeher·综合征有身高特征，很少有尿道下裂和隐睾；肾上腺性征异常所致女性假两性畸形早期出现阴茎及男性化体征，部分患者有失盐症状，尿17酮类固醇(17～KS)及血17羟孕酮(17—0HP)值增高；多次核型检查都是46，xx，可作出诊断，约60%真两性畸形型患者核型为46，xX，患者有子宫和阴道，在青春期一般有月经来潮及其他女性第二性征。

      (5)治疗同Kiinefeher综合征。

      4．混合性腺发育不全

      混合性腺发育不全(mixed gonadal dysgenesis)患者的核型一般为45，x0／46，xY，一侧为睾丸，另一侧为条索状性腺。常见外生殖器有不同程度的男性化，包括不同程度尿生殖窦唇样融合、尿道下裂、阴蒂增大。表型为男性者一个睾丸常位于腹腔，睾丸Leydig细胞无异常，但无生精细胞。性腺发生肿瘤及恶变率较高。治疗主要采用激素替代治疗，性腺恶变应予以切除。

      (二)性染色体结构畸变

      易位分相互易位和罗伯逊易位两种，相互易位可发生在性染色体之间、性染色体和常染色体之间，而罗伯逊易位大多数发生在D组和G组染色体。
 

      1．X和常染色体之间的相互易位

      x和常染色体相互易位，至今已有100多例报道，每条常染色体都可和x易位，但是大多数为21和22。Mactan复习文献107例x和常染色体平衡易位，其中18例为男性，9例成人患者中7例无精子和严重少精子。QtJach对两例x和12，x和2之间相互易位携带者的睾丸组织作了减数分裂分析，发现t(x，12)病例的一些生精细胞能达到减数分裂，而t(x，2)病例极少生精细胞达到减数分裂Ⅱ期。

      2．Y和常染色体之间的相互易位

      Y和常染色体相互易位者呈男性表型，少数患者睾丸功能不佳。Castson曾报告1例t(2p；Yq)的成年男性。受累的染色体大多数为D组和G组的近顶端染色体，而Y的断裂常在长臂1区l带和1区2带之间(Yqll一Yql2)。

      3．x和Y之间相互易位

      核型为t(Y；x)者虽大多呈男性，但睾丸发育不良，生精障碍。

      4．Y染色体结构异常

       核型为i(YcI)，rlel(Yp)，造成决定睾丸分化的有关基因的缺失，导致性腺呈条索状，内外生殖器呈女性，缺乏性激素，表现为性幼稚、闭经，无体格异常。核型为del(Yq)时，虽睾丸分化，但大多数发育不全或无精子生成。